PRÉAMBULE : Au printemps 2000, le Conseil de la SCSI décidait que le domaine du commerce et de la santé serait l’un des thèmes prioritaires des activités de sensibilisation de la Société. Ce document de réflexion, le premier consacré à ce domaine général, traite des récents développements concernant la mondialisation économique, les accords commerciaux et la gouvernance publique, et de leur incidence sur la santé et le développement humain et social.

SYNOPSIS : La mondialisation crée des liens et des interdépendances entre les peuples et les organisations du monde entier, mais toutes ses formes ne sont pas nécessairement positives du point de vue de la santé. Nous traitons dans ce document de ce que l’on sait de la relation existant entre la mondialisation économique et la santé, ainsi que de l’incidence réelle et potentielle sur la santé d’un certain nombre d’accords commerciaux importants. Notre but est de mieux faire comprendre les liens existant entre la mondialisation économique, le commerce, la gouvernance et la santé, et de stimuler un débat à ce sujet entre les professionnels de la santé et du développement. Toutefois, nous n’examinons pas ici ces questions en profondeur car bien des inconnues subsistent quant à la nature précise de ces liens. Notre but est plutôt de mettre en relief certaines préoccupations clés, et nous invitons le lecteur qui souhaite approfondir la question à consulter les ressources supplémentaires mentionnées dans la bibliographie.

On peut identifier trois formes de mondialisation, qui sont reliées et qui touchent respectivement l’environnement, les communications et l’économie. C’est la mondialisation économique, c’est-à-dire l’intégration croissante des économies nationales, qui fait l’objet de ce document. Elle se caractérise par une libéralisation croissante du commerce et de l’investissement (le libre-échange), par la privatisation des services publics et par la déréglementation de nombreux pouvoirs gouvernementaux. On l’associe également à des disparités croissantes de richesse et de pouvoir, autant entre les nations qu’entre des groupes différents à l’intérieur des nations et entre les secteurs public et privé. De nouvelles formes de partenariat « privé/public » voient le jour dans le sillage de cette transformation des lieux de pouvoir économique et politique. On voit naître aussi de nouvelles formes de gouvernance mondiale alors que les agences de l’ONU, les gouvernements nationaux, des organisations multilatérales comme l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et des réseaux de groupes de la société civile (aidés dans leur création par la mondialisation des communications) se démènent dans le contexte de la relation existant entre l’accroissement du potentiel de création de richesses issu de marchés mondiaux plus intégrés et la réglementation de cette intégration des marchés pour assurer une répartition plus équitable des richesses et protéger la durabilité écologique.

Bien des analystes affirment que les bienfaits de la mondialisation économique sont supérieurs à ses coûts, et que ce phénomène débouchera à terme sur une hause des niveaux de vie et sur l'apparition de nouvelles opportunités économiques, notamment pour les populations des pays en développement. Les données empiriques à ce sujet sont cependant bien minces, alors que l’on possède maintes indications bien documentées des effets négatifs du mouvement actuel de libéralisation, de privatisation et de déréglementation. Plus précisément, les processus et accords actuels de l’OMC favorisent les pays développés riches et n’ont pas réussi à réduire les inégalités croissantes entre pays développés et pays en développement, et à l’intérieur des pays.

Ce qui inquiète particulièrement la SCSI, c'est que la focalisation actuelle sur les bienfaits de l'ouverture des marchés (libéralisation du commerce et de l’investissement) amène à passer relativement sous silence les coûts de la mondialisation commerciale sur le plan de la santé, des services sociaux et de l’environnement. La SCSI n’est pas contre le commerce mondial, elle est plutôt pour l’instauration d’un régime de gouvernance mondiale qui garantirait que la libéralisation du commerce répond aux objectifs de développement humain et social associés à une répartition plus équitable du pouvoir et des ressources entre les citoyens du monde.

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L’expansion du réseau Internet, des nouvelles technologies et du marché mondial signifie que les gens, les biens et les services peuvent de plus en plus facilement traverser les frontières. La mondialisation économique, favorisée par la croissance des nouvelles technologies, crée de nouvelles possibilités d’expansion économique, ce qui a donné d’énormes avantages économiques et sociaux à certains pays mais pas à d’autres et, surtout, pas à certains groupes à l’intérieur de ces pays. Ce phénomène a aussi réduit le pouvoir de réglementation des gouvernements nationaux et sous-nationaux (le secteur public) et augmenté le pouvoir et l’influence des entreprises transnationales (le secteur privé). La planète se rétrécit peut-être du point de vue des intérêts des entreprises mais l’écart entre riches et pauvres à l’intérieur des nations et entre la plupart des nations ne cesse de se creuser, ce qui a une incidence profonde sur la santé des populations du monde développé et du monde en développement. La SCSI est préoccupée par les effets négatifs réels et potentiels, sur le plan de la santé, des formes et méthodes actuelles de la mondialisation économique. Dans ce document, nous allons commencer à cerner cette préoccupation.

Notre première tâche consiste à analyser la notion de mondialisation avec ses bienfaits et coûts apparents, ainsi que les liens entre la croissance économique, la libéralisation du commerce et de l’investissement, et la santé. Cette analyse est relativement générale, et l’on constate encore de profondes divergences d’opinions entre les chercheurs et les agences multilatérales sur la question de savoir si (et comment) la croissance économique et la libéralisation du commerce améliorent la santé humaine ou lui nuisent. Nous examinons ensuite l’incidence réelle et potentielle sur la santé de plusieurs accords commerciaux importants, notamment l’Accord de libre-échange nord-américain (ALENA), qui revêt une importance particulière pour les Canadiens, et cinq accords commerciaux particuliers de l’OMC, partiellement inspirés de l’ALENA et qui suscitent des préoccupations plus générales du point de vue de la santé et du développement à l’échelle globale. Nous passons ensuite à une brève description d’un phénomène simultané de montée en puissance des « partenariats mondiaux privés/publics ». En conclusion, nous traitons du concept de gouvernance, car nous assistons peut-être en ce moment à la naissance d’une nouvelle forme de gouvernance mondiale impliquant de nombreux acteurs et organismes différents représentant les intérêts des gouvernements, des entreprises et de la société civile. On trouvera dans cette conclusion quelques exemples d’initiatives dans ce domaine qui permettent un certain optimisme.

Les encadrés répartis dans le document, comme celui intitulé « S’il est vrai qu’argent égale pouvoir... », représentent des instantanés (ou des exemples précis) des principales préoccupations reliées à la mondialisation économique et à la santé.

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On s’entend rarement sur ce que signifie exactement la mondialisation mais il est clair que ce terme décrit à la fois le fait et l’impression que les nations, les entreprises et les gens sont de plus en plus reliés et interdépendants à l’échelle planétaire. Dans leurs discussions à ce sujet, les membres du Comité de promotion de la SCSI ont jugé utile de faire une distinction entre trois grands types de mondialisation : a) la mondialisation environnementale; b) la mondialisation des communications; et c) la mondialisation économique.

a.     La mondialisation environnementale désigne le fait qu’un incident ou phénomène environnemental intervenant dans une région ou un pays donné peut avoir des conséquences dans le monde entier, sur toutes les formes de vie. Par exemple, les polluants atmosphériques peuvent être acheminés très loin de leur lieu d’origine et nuire à la santé et aux ressources de populations situées à des milliers de kilomètres. On a ainsi pu établir que certains polluants détectés dans l’Arctique, comme le DDT, les BPC et des métaux lourds (mercure), provenaient d’aussi loin que la Chine, l’Inde ou le Guatemala.¹ Certains produits toxiques ont été associés à des problèmes de santé tels que des mutations génétiques, le cancer, des anomalies congénitales, des troubles du système nerveux ou un mauvais développement cognitif de l’enfant. Autres exemples : les changements climatiques reliés en partie à la destruction et à l’exploitation des forêts tropicales (comme au Brésil).² Un phénomène plus récent mais de plus en plus préoccupant est celui de la diffusion mondiale des infections. Suite au mésusage des antibiotiques et à l’apparition de souches totalement résistantes, on craint très sérieusement la réapparition prochaine et dramatique, à l’échelle planétaire, de « vieilles » maladies que l’on croyait disparues. La mondialisation environnementale est évidemment reliée à la mondialisation économique, comme le montre cet encadré sur « Des REER sans forêts tropicales? ».

b.     La mondialisation des communications désigne l’expansion rapide des technologies de communications et du réseau Internet, lequel permet de relier les gens, l’information et les idées à l’échelle planétaire. Ces technologies ont une incidence à la fois positive et négative sur la culture et ont contribué à accroître l’intervention de la société civile dans les questions de commerce et de santé. Cela dit, elles ne sont pas accessibles à tous de manière équitable et l’on craint en outre que la « nouvelle économie de la technologie et de l’information » n’exclue un nombre croissant de personnes dans la mesure où l’accès et le coût du « perfectionnement des compétences » limiteront la richesse engendrée par cette économie à un nombre de plus en plus restreint d’élites au sein des pays avancés. (Comme cet aspect de la mondialisation sort du cadre de ce rapport, le lecteur est invité à consulter Larkin³ pour obtenir d’autres précisions.)

c.     La mondialisation économique désigne l’intégration à l'échelle planétaire d’activités économiques qui étaient jadis de portée plus nationale ou régionale.⁴ Ce phénomène n’est pas nouveau étant donné qu’il caractérise l’expansion économique capitaliste depuis au moins un siècle.⁵ Ce qui est nouveau, par contre, c’est l’ampleur de cette expansion, surtout dans le secteur des capitaux spéculatifs ou des capitaux dits « fébriles ». Tel est aussi le cas de l’évolution de la structure des entreprises, qui passe du modèle multinational (une entreprise vendant ses produits dans de nombreux pays) à un modèle transnational (une entreprise ayant des unités de production dispersées dans de nombreux pays). La mondialisation économique s’accompagne aussi d’un nouveau régime de libéralisation du commerce et de l’investissement. Ce régime, exprimé par l’ALENA et les accords de l’OMC, vise à réduire les tarifs de douane et les obstacles réglementaires pour permettre la libre circulation des marchandises, des services et de l’investissement ou des capitaux spéculatifs à travers les frontières nationales. Il s’efforce d’instautrer un marché mondial « régi par des règles ». La mondialisation économique s’accompagnerait d’un certain nombre de bienfaits et de coûts que nous résumons au tableau 1 ci-après.

(Sources : Wallach et Sforza 1999; Larkin, 1999 : Rapport du Sommet mondial pour le développement social, 1995; Conseil canadien pour la coopération internationale, novembre 1999.)

BIENFAITS	COÛTS
Hausse du niveau de vie.	Creusement des inégalités entre les pays développés/riches et les pays en développement/pauvres (p. ex., baisse du PNB et hausse des taux de mortalité infantile et maternelle dans les pays en développement les plus pauvres) ainsi que des inégalités entre les pays développés et les pays en développement.
Accélération de la croissance économique et des nouvelles opportunités économiques pour les individus.	Accroissement de la vulnérabilité et de l’incertitude pour de nombreux individus (p. ex., hausse de la criminalité, dangerosité des milieux de travail [surtout pour les femmes] et chômage).
Accélération de l’innovation et diffusion de la technologie et des compétences en gestion.	Forte concentration des bienfaits entre un petit nombre de pays développés.
Nouvelles opportunités économiques pour les pays.	Mise en danger de la souveraineté des États et de l’intégrité des cultures.

Mais la mondialisation économique n’est pas vraiment globale du point de vue de l’équité. En effet, la majeure partie de l’augmentation récente constatée sur le plan de la croissance des entreprises, de l’intégration, de l’investissement et du commerce s’est manifestée à l’intérieur de ce qu’on appelle le cadrat (Union européenne, États-Unis, Japon et Canada). Certains groupes sortent gagnants, peut-être aux dépens d’autres, comme le montre l’encadré ci-après sur « Le prix de la mondialisation pour les femmes des pays en développement ».

Le problème qui se pose n’est donc pas la mondialisation en soi mais plutôt la mondialisation pour qui.

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Pour répondre à cette question, il faut d’abord se demander s’il existe une relation quelconque entre l’accroissement du commerce mondial (libéralisation) et l’expansion économique (surtout pour les pays pauvres et pour les pauvres de ces pays), et si l’expansion économique suffit en soi pour promouvoir la santé.

Comme pour bien d’autres aspects de la mondialisation économique, il n’existe aucun consensus sur la nature de la relation entre le commerce, l’expansion économique et la santé. Comme l’a montré le tableau 1, les partisans d’une plus grande libéralisation du commerce et de l’investissement prétendent généralement que l’incidence globale sur la santé est positive : l’expansion du commerce rehausserait les niveaux de productivité et déboucherait sur une hausse des revenus et des niveaux de vie, ce qui comprendrait une amélioration du bilan de santé. Les détracteurs affirment souvent que c’est le contraire qui est vrai : il n’existerait aucune preuve empirique concluante que la libéralisation du commerce et de l’investissement ait rehaussé les revenus et les niveaux de vie, et les bienfaits issus de toute hausse du revenu moyen par habitant au cours des 25 dernières années auraient été plus qu'annulés par les effets négatifs sur la santé issus de la hausse spectaculaire des inégalités de revenus entre le Canada et d’autres nations, et entre les nations.

Ces deux thèses opposées sont inextricablement reliées au débat plus général concernant la relation qui existe entre le commerce, la croissance économique et la pauvreté. À partir de la fin des années 40, on pensait que la croissance économique des nations (généralement définie comme étant la hausse du produit national brut [PNB] par habitant) était le moyen de réduire les inégalités entre les pays développés et les pays en développement, ainsi qu’entre les riches et les pauvres à l’intérieur d’un même pays. Depuis les années 1980, l’accélération de la croissance économique est au coeur des politiques internationales touchant le commerce et l’investissement. Cette théorie économique du « goutte-à-goutte » repose sur le postulat que la croissance économique d’un pays, qui est généralement concentrée parmi les familles les plus riches, se transmettrait « au goutte-à-goutte » aux pauvres. Plusieurs études récentes prétendent montrer que l’accroissement du commerce débouche sur une hausse des taux d’expansion économique et sur une atténuation de la pauvreté, mais les preuves empiriques avancées à cet égard ne sont pas convaincantes.

L’OMC a récemment demandé à deux économistes d’examiner les études consacrées à la relation existant entre le commerce, la croissance et la pauvreté.⁶ Les auteurs de cette étude conviennent que « l’écart de revenus entre les pays riches et les pays pauvres s’est creusé au cours des dernières décennies » et ils concluent que « le commerce peut être un facteur pour assurer la convergence des revenus entre les pays ». Leur raisonnement est que les pays qui font beaucoup de commerce mutuel vont peu à peu se ressembler du point de vue du niveau et de la distribution des revenus entre leurs citoyens. Toutefois, on n’a constaté aucune convergence plus rapide des revenus par habitant pendant la période récente de libéralisation du commerce. C’est seulement parmi les pays les plus pauvres qu’il y a eu une certaine convergence des revenus. Hélas, et c’est tragique, il s’agit d’une convergence à la baisse, les auteurs du rapport admettant que « les groupes relativement mieux lotis parmi les couches de pauvreté extrême ont régressé à cause de la croissance négative ». (Les économistes supposent que les économies sont toujours en croissance. Lorsqu’un pays est plus riche que l’année précédente, il a connu une croissance positive. S’il l'est moins, il a connu une croissance négative.)

Il est révélateur que l’OMC n’ait pas pu réunir de données empiriques plus convaincantes dans une étude destinée à contrer le scepticisme de l'après-Seattle au sujet des bienfaits de la libéralisation du commerce et de l’investissement. L’examen indépendant des études empiriques récentes permet de conclure qu’il n’existe aucune relation évidente entre la libéralisation du commerce et la croissance. Les auteurs de cette étude concluent que « la nature de la relation entre la politique commerciale et la croissance économique reste particulièrement ambiguë. La question est loin d’avoir été réglée sur le plan empirique ».⁷ Au lieu d’imaginer de nouvelles méthodes pour montrer que la réalité est conforme à la théorie économique, les auteurs affirment qu’il conviendrait de centrer les recherches sur les effets économiques de politiques commerciales particulières dans des situations réelles. Ils formulent aussi cette mise en garde :

« ...la tendance à exagérer les données systématiques en faveur de l’ouverture des marchés a eu une incidence notable sur les politiques élaborées au niveau mondial. Ce qui est contesté, c’est l’idée, de plus en plus répandue, que l’intégration de l’économie mondiale est une force tellement puissante de croissance économique qu’elle peut à toutes fins pratiques se substituer à une stratégie de développement. »⁸

Paradoxalement, ce sont précisément les politiques de développement nationales pouvant favoriser la croissance économique des pays pauvres qui ont récemment été rejetées par l’OMC. Un Organe d’appel de l'Organisation a rendu une décision contre l’utilisation par les pays en développement de mécanismes de protection contre les importations destinés à rehausser leur niveau de vie, en faisant une distinction entre les « politiques de développement » (politiques économiques favorisant les pauvres) et la « politique macroéconomique » (libéralisation du commerce), celle-ci devant primer dans les litiges portés devant l’OMC.⁹

De fait, la croissance économique associée à des inégalités sociales plus profondes peut nuire au bien-être des populations, à la santé humaine et à la durabilité environnementale. Parmi les pays développés, ce ne sont pas les sociétés les plus riches qui jouissent du meilleur bilan de santé mais celles où les revenus sont distribués de manière plus équitable entre riches et pauvres.¹⁰ Une analyse des données canadiennes « démontre de manière concluante que réduire la pauvreté relative et rétrécir l’écart des revenus est beaucoup plus susceptible d’améliorer le bien-être qu’accroître la richesse collective ».¹¹

Amartya Sen, Prix Nobel en économie, constate qu’avoir un revenu supérieur ne garantit pas en soi que les membres d’une société auront la liberté de mener une vie longue et en bonne santé. Il en donne pour exemple les citoyens d’Afrique du Sud ou du Brésil, qui sont plus riches que ceux de la Chine ou de l’État du Kerala, en Inde, du point de vue du PNB par habitant, alors que « ces derniers ont une espérance de vie sensiblement plus élevée que les premiers ».¹² Certes, « la croissance du PNB ou des revenus individuels peut être très importante comme moyen d’élargissement des libertés dont jouissent les membres de la société », mais ces libertés « dépendent aussi d’autres facteurs tels que l’organisation sociale et économique (p. ex., les systèmes d’éducation et de santé) ainsi que les droits politiques et civils (p. ex., la liberté de participer aux débats publics) ».¹³

On ne doit donc pas considérer que le but du développement¹⁴ est d'accroître la richesse par habitant dans les pays développés et en développement. Le développement économique (qui comprend l’accroissement de la richesse par habitant mais ne s’y limite pas) doit plutôt être considéré comme l’une des nombreuses méthodes permettant d’atteindre le but général du développement envisagé du point de vue de la qualité de vie.¹⁵ La SCSI préfère un modèle de développement « centré sur l’individu » et tenant compte des relations qui existent entre les facteurs sociaux, environnementaux, économiques et politiques. Cette approche est fondée sur l’équité,¹⁶ la participation de toutes les couches de la société et un « mode de vie durable », éléments qui constituent l’assise du développement.¹⁷

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Peu de données concrètes confirment l’existence d’un lien entre l’expansion du commerce et la croissance économique, en tout cas pour les pays ou populations pauvres. De même, peu de données concrètes confirment un lien entre la croissance économique et l’amélioration de la santé, en tout cas au-delà de 5 000 $ à 8 000 $ (US) de PNB par habitant. Quelles sont donc les menaces réelles ou potentielles, sur le plan de la santé, des accords de libéralisation du commerce? Pour répondre à cette question, examinons brièvement les principales caractéristiques de l’ALENA et des principaux accords de l’OMC, de façon à mettre en relief les principales préoccupations relatives à la santé et aux services de santé.

1. ALENA : Accord de libre-échange nord-américain

L’ALENA fut un accord commercial innovateur lorsqu’il fut adopté en 1994. En incluant des « chapitres » (jargon désignant les diverses parties de l’Accord) sur l’investissement, le commerce des services, la propriété intellectuelle et ce qu’on appelle les « obstacles techniques au commerce », les parties étendaient certaines obligations commerciales à des domaines de politique ou de réglementation nationale que l’on considérait jusqu’alors comme étant hors de portée des accords commerciaux. À maints égards, ces dispositions de l’ALENA ont influé sur la création de l’OMC en 1994.¹⁸

Les règles de l’ALENA sur les « obstacles techniques au commerce » s’appliquent à toute norme susceptible d’influer directement ou indirectement sur le commerce des biens et des services. Cela comprend la réglementation environnementale, la protection des consommateurs et toute mesure de protection de la santé reliée à l’hygiène alimentaire, à la protection contre les maladies et à la lutte contre les ravageurs (ce qu’on appelle les mesures sanitaires et phytosanitaires). L’ALENA exige que toutes ces normes n’aient aucun effet discriminatoire, ce qui veut dire que les biens et services importés doivent être assujettis aux mêmes normes que les biens et services nationaux équivalents. En ce qui concerne les mesures sanitaires et phytosanitaires (ou mesures SPS, comme on les appelle), l’ALENA va plus loin en exigeant qu’elles soient justifiées par une évaluation du risque fondée sur une interprétation très étroite de la notion de preuve scientifique d’un danger potentiel pour la santé. Sur la base de cette évaluation, les gouvernements sont tenus de se limiter aux mesures de protection de la santé qui sont le plus efficientes sur le plan financier, et ils doivent démontrer qu’une mesure SPS n’est appliquée « que dans la mesure nécessaire pour atteindre le niveau de protection approprié ».¹⁹ Cela veut dire qu’une firme étrangère peut contester un règlement national de protection de la santé en disant qu’il assure plus de protection de la santé que la firme ne le croit nécessaire.

L’ALENA fut le premier accord de commerce international à intégrer des règles sur la propriété intellectuelle. Ces règles renforcent les droits de monopoles privés établis par les marques commerciales, les droits d’auteurs, les brevets et d’autres mesures. Avec l’ALENA, le Canada a officialisé l’accord antérieur qu’il avait passé avec les États-Unis pour étendre à au moins 20 ans la période de protection par brevet des médicaments sur ordonnance.²⁰ D’autres dispositions de l’ALENA exigent que l’on apporte d’autres modifications à la législation canadienne relative à l’obtention obligatoire d’une licence pour vendre des produits pharmaceutiques, ce qui a réduit considérablement la concurrence émanant des producteurs de médicaments génériques. Suite à cette protection acrrue, le prix des nouveaux médicaments a explosé. La forte hausse annuelle des dépenses consacrées aux médicaments vendus sur ordonnance – stimulée par le veillissement de la population, l’évolution des caractéristiques des maladies, les nouvelles thérapies et l’évolution des méthodes de soins, ainsi que par la hausse des prix – a été l’un des facteurs les plus importants de la hausse des budgets provinciaux de la santé pendant les années 1990.²¹ Lorsque le prix des médicaments augmente, les gouvernements disposent de moins de ressources pour dispenser d’autres services qui pourraient être plus efficaces pour promouvoir la santé, notamment des populations pauvres.

Le chapitre de l’ALENA consacré à l’investissement repousse encore plus loin les limites des accords de commerce internationaux. En effet, il accorde aux investisseurs le nouveau droit de réclamer une indemnisation si des mesures gouvernementales réduisent la valeur de leur investissement. Les obligations assumées par le Canada au titre de ce chapitre de l’ALENA ont obligé le gouvernement fédéral à abroger deux mesures importantes de protection de la santé publique : l’emballage neutre des cigarettes et l’interdiction d’un additif de l’essence, le MMT. Ces deux cas montrent bien que les obligations du Canada au titre de l’ALENA s’étendent « derrière la frontière » pour entrer dans le champ des politiques nationales sur la santé et l’environnement.

Le gouvernement a laissé tomber son projet de loi sur l’emballage neutre des cigarettes lorsque des représentants de Phillip Morris International et de R.J. Reynolds Tobacco International ont affirmé que cela constituerait une expropriation enfreignant les dispositions de l’ALENA relatives à l’investissement et à la propriété intellectuelle.²² Le gouvernement fédéral a abrogé son interdiction du MMT et a versé 13 millions de dollars US d’indemnités à Ethyl Corporation lorsque celle-ci a prétendu, encore une fois en se fondant sur le chapitre de l’ALENA concernant l’investissement, que cette interdiction avait eu pour effet d’exproprier ses biens, même s’il n’y avait pas eu de « saisie » au sens classiques de l’expropriation.²³ (L’interdiction canadienne du MMT n’entraînait aucune saisie de biens tangibles, de richesse ou d’argent de Ethyl Corporation, elle ne faisait qu’empêcher Ethyl Corporation de tirer un profit potentiel de ventes futures de MMT.)

Ces deux actions intentées au titre de l’ALENA ont atteint leur but, qui était de casser une mesure de santé publique, même si aucune n’a finalement été jugée par un Groupe spécial de règlement des différends. Les représentants canadiens en matière de commerce prétendent souvent que le Canada a « réservé » la santé et les services sociaux dans l’ALENA, c’est-à-dire que ces services seraient exclus de l’Accord.²⁴ Toutefois, le fait que le gouvernement fédéral ait accepté de régler le différend sur l’emballage neutre des cigarettes et le cas du MMT avant que ces affaires ne soient jugées par un Groupe spécial de règlement des différends signifie que l’efficacité de la réserve établie par le Canada au sujet de la santé et des services sociaux n’a pas encore été mise à l’épreuve. De plus, la réserve du Canada à ce sujet est diminuée par une présence commerciale croissante dans les secteurs du financement et de la prestation de nos services de santé.

On a maintenant de très bonnes raisons de craindre que d’autres dispositions de l’ALENA n'ouvrent à la concurrence commerciale le secteur hospitalier à but non lucratif du Canada. Une loi adoptée en Alberta autorise le gouvernement provincial à accorder des permis à des hôpitaux à but lucratif (« établissements chirurgicaux approuvés ») pour dispenser des services de santé assurés au sujet desquels ils pourront exiger des honoraires privés en plus de ceux reçus du régime provincial d’assurance-santé. En l’absence de sanctions fédérales, c’est-à-dire du refus de verser les crédits fédéraux destinés à l’Alberta pour financer des services de santé commerciaux, un organisme commercial américain ou mexicain de prestation de soins de santé désirant s'établir dans n’importe quelle autre province pourrait invoquer le droit de « traitement national » en arguant que ce droit existe déjà en Alberta pour les investisseurs étrangers dans le secteur de la santé.²⁵ (Le « traitement national » est une disposition fondamentale de tous les accords de libre-échange; il signifie que les biens ou services d’un autre pays ne doivent pas être traités différemment, sur le plan du droit ou de la réglementation, que les biens ou services nationaux.)

Le gouvernement du Canada a maintenant certaines inquiétudes au sujet des dispositions de l’ALENA concernant l’investissement, notamment de son mécanisme de résolution des différends entre les investisseurs et l'État et de sa large définition de l’expropriation. Rien ne permet cependant de penser que le Canada ait encore connu le moindre succès pour négocier des changements favorables à cette partie de l’ALENA.

2. OMC : Organisation mondiale du commerce

L’Organisation mondiale du commerce a été créée en 1995 suite à la conclusion des négociations de l’Uruguay Round. Elle succédait au secrétariat qui avait été mis sur pied pour administrer l’Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT), qui avait été négocié en 1947, et les accords commerciaux associés.²⁶ La création de l’OMC marquait une nouvelle ère dans le domaine du commerce et de l’investissement à l’échelle multilatérale, pour plusieurs raisons. Elle faisait partie d’un ensemble de mesures comprenant une baisse spectaculaire des tarifs douaniers sur les marchandises et l’adoption de nouveaux accords de très vaste portée destinés à établir des règles sur les services et sur la propriété intellectuelle. Plus important encore, tous les pays membres acceptaient à cette occasion un dispositif juridique exécutoire de règlement des différends commerciaux. En octobre 2000, 138 pays étaient membres de l’OMC et l’on s’attendait à ce que la Chine y adhère sous peu.

Les ministres du commerce international de chaque pays membre se réunissent une fois tous les deux ans dans le cadre d'une conférence ministérielle qui est l’instance suprême de l’OMC. Les activités quotidiennes de l’OMC sont gérées par un Conseil général qui se compose de représentants de haut niveau de chaque gouvernement. L’ambassadeur du Canada à l’OMC est Sergio Marchi, ex-ministre du Commerce international. D’autres organismes importants de l’OMC sont les conseils chargés du commerce des marchandises, du commerce des services et de la propriété intellectuelle. Le Canada préside actuellement le Conseil du commerce des services et joue donc un rôle crucial dans les négociations de l'AGCS (Accord général sur le commerce des services).

Les organes de direction de l’OMC prennent normalement leurs décisions officielles par consensus et, parfois, par vote majoritaire des deux tiers ou des trois quarts. En pratique, cependant, l’action de l’OMC est en grande mesure déterminée par les pays possédant le plus de pouvoir économique et politique. Le Canada a obtenu le statut de membre honoraire du groupe de pays du « cadrat » (qui comprend aussi l’Union européenne, le Japon et les États-Unis) qui se réunissent régulièrement pour discuter des questions pendantes et fixer l’ordre du jour des futures négociations.

Les pays du Sud, comprenant de grandes puissances économiques comme l’Inde et le Brésil, se sont élevés contre l’influence du cadrat. L’incapacité de l’OMC à instaurer un processus plus inclusif et plus transparent a contribué à l’échec de la réunion ministérielle de Seattle en décembre 1999. Depuis la réunion de l’OMC à Seattle, les pays du Sud sont devenus plus militants et le secrétariat de l’OMC a pris un certain nombre de mesures pour essayer de mieux les intégrer. Cela dit, les différences Nord-Sud restent un obstacle de taille à une nouvelle ronde de négociations multilatérales.

Les principales fonctions de l’OMC sont de :

• superviser la mise en oeuvre et l’administration des ententes de l’OMC;
• jouer le rôle de tribune pour les négociations
• jouer le rôle d'instance de règlement des différends.

Lors de la conférence ministérielle de Seattle, l’OMC n’a pas réussi à lancer une nouvelle ronde de négociations multilatérales. Elle est actuellement plus active au sujet des négociations déjà prévues sur le commerce des services (AGCS).

À la différence du processus volontaire et négocié du GATT, similaire à celui utilisé pour la quasi-totalité des accords et déclarations de l’ONU sur la protection de l’environnement, les droits de la personne, les droits des travailleurs, etc., les décisions des Groupes spéciaux de règlement des différends de l’OMC sont juridiquement exécutoires. Ces Groupes se composent de membres choisis dans un bassin d’experts internationaux du commerce. Leurs procédures sont secrètes. Les pays membres sont tenus de modifier leurs lois ou autres mesures jugées contraires à leurs engagements commerciaux, ou alors de verser des indemnités ou de subir des mesures commerciales de rétorsion. Plus de 205 différends commerciaux ont été portés devant l’OMC depuis la création de l’Organisation en 1995.

Cinq accords commerciaux particuliers de l’OMC ont une incidence sur la santé :

1)  l’Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT);
2)  l’Accord relatif aux aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce
    (TRIPS);
3)  l’Accord relatif aux mesures sanitaires et phytosanitaires (SPS);
4)  l’Accord relatif aux obstacles techniques au commerce (OTC); et
5)  l’Accord général sur le commerce des services (AGCS).



Examinons ces cinq accords et leurs effets sur la santé humaine.

1)     GATT : Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce

Le GATT, qui fut le premier accord commercial multilatéral, a permis d’établir des règles qui ont été un modèle pour les accords suivants de l’OMC. La règle la plus fondamentale, ou « discipline fondamentale » comme on dit en jargon multilatéral, est celle de la « non-discrimination ». En vertu de cette règle, les pays membres s’engagent à appliquer le principe du « traitement national » – voulant que les produits d’un autre pays soient traités de la même manière que les produits nationaux – et le principe de « la nation la plus favorisée » – voulant que les produits de tous les pays membres bénéficient du meilleur traitement accordé aux produits de n’importe quel autre pays. Avant cela, les pays négociaient des accords commerciaux en vertu desquels les produits de l’un d’entre eux bénéficiaient d’un traitement préférentiel (droits de douane plus faibles ou quotas d’importation) par rapport aux produits similaires d’une autre nation. Une autre discipline fondamentale concerne l’interdiction des « restrictions quantitatives », comme les quotas ou les licences, qui règlementent les importations et les exportations en fonction du volume plutôt que du prix. Ces disciplines centrales ont été adaptées et appliquées au commerce des services et figurent dans de nombreux accords commerciaux régionaux, notamment l’ALENA.

Certaines exceptions du GATT ont également servi de modèles pour d’autres accords commerciaux. Il s’agit de dispositions qui précisent les conditions en vertu desquelles les pays membres peuvent aller à l’encontre de leurs obligations commerciales. Ainsi, l’Article XX(b) du GATT permet aux membres de l’OMC d’enfreindre les règles du GATT au cas où une loi, un règlement ou une autre mesure sont « nécessaires pour protéger la vie ou la santé humaine, animale ou végétale ». Les Groupes spéciaux de règlement des différends commerciaux ont interprété cette exception de manière tellement restreinte depuis 53 ans que toutes les tentatives destinées à protéger une mesure gouvernementale pour des raisons de santé publique ont été rejetées jusqu’en septembre 2000, quand un Groupe de l’OMC a rejeté une plainte du Canada concernant l’interdiction des produits de l’amiante en France. Dans ce cas, le Groupe a décidé que l’interdiction française constituait une infraction aux règles de non-discrimination du GATT mais qu’elle était justifiée pour protéger la santé publique. Le gouvernement canadien a toutefois porté cette décision en appel devant l’Organe d’appel de l’OMC.²⁷

La mondialisation, pour qui? Le libre-échange, pour qui? La Banque mondiale estime, sans exagération, que les tarifs douaniers de l’OCDE et les subventions touchant l’agriculture, les industries manufacturières à forte intensité de main-d’oeuvre (surtout les textiles) et les services « causent des pertes annuelles de richesse de 20 milliards de dollars dans les pays en développement, ce qui équivaut à environ 40 % de l’aide de 1998 ». (Banque mondiale, Rapport sur le développement dans le monde 2000/2001, Combattre la pauvreté, p.11) À l’échelle mondiale, la Commission des Nations Unies sur le commerce et le développement estime à environ 700 milliards de dollars la perte annuelle de revenu subie par les pays pauvres à cause du maintien de mesures protectionnistes par les pays développés. (Source: World Disasters Report. Focus on Public Health Fédération internationale des Sociétés de la Croix Rouge et du Croissant Rouge, 1999, p. 138.)

Les différends commerciaux entre le Nord et le Sud portent en grande mesure sur le GATT et les accords associés touchant l’agriculture et les textiles. Les pays du Sud affirment que l’on accorde la priorité à la réduction des tarifs douaniers et à l’ouverture des marchés pour les produits manufacturés, au profit des exportateurs du Nord. Par contre, les pays industrialisés du Nord maintiennent des tarifs douaniers relativement élevés et d’autres obstacles à l’importation des produits agricoles, des vêtements et des textiles émanant des pays du Sud. C’est cette disparité qui fonde en grande mesure la tension Nord-Sud au sein de l’OMC.

Les pays les moins développés, qui regroupent 10 % de la population mondiale, représentent 0,3 % du commerce mondial, soit la moitié de ce au'ils recevaient il y a 20 ans, lorsque le mouvement de mondialisation du commerce a vraiment démarré.²⁸ Les investissements étrangers, souvent considérés comme des moteurs de la croissance, se font essentiellement entre l’Amérique du Nord, l’Europe et le Japon, groupe qui, avec la Chine, reçoit plus de 90 % de l’investissement direct étranger. Le reste du monde, avec 70 % de la population, en reçoit moins de 10 %. Malgré une estimation de croissance des revenus mondiaux d’environ 500 milliards de dollars entre 1995 et 2001 du fait de la libéralisation du commerce et de l’investissement, toute cette augmentation sera réservée aux pays riches. On estime que les pays moins développés (Asie et certaines parties de l’Amérique latine) perdront 600 millions de dollars par rapport à leurs niveaux de revenus actuels. On estime que l’Afrique sub-saharienne perdra plus de 1,2 milliard de dollars.²⁹ Pour ce qui est des pays en développement (à l’exclusion de la Chine), le déficit commercial moyen dans les années 1990 était supérieur à celui des années 1970, alors que le taux de croissance économique moyen avait baissé de 2 %.³⁰ Selon le Rapport de 1999 sur le développement humain du PDNU, les pays en développement les plus intégrés aux marchés mondiaux sont ceux qui ont enregistré en fait les pires résultats économiques.

2)     TRIPS : Droits de propriété intellectuelle

L’accord TRIPS fixe des normes minimales pour les marques de commerce, les droits d’auteurs, les brevets et les dessins industriels. Comme les dispositions de l’ALENA sur la propriété intellectuelle, l’accord TRIPS exige 20 années de protection de brevet pour les produits pharmaceutiques. En septembre 2000, le Canada a perdu son appel devant un Groupe de règlement des différends de l’OMC, ce qui l’a obligé à allonger la durée des brevets déposés avant les modifications apportées à sa Loi sur les brevets en 1989. Selon les fabricants de médicaments génériques, cette modification, conjuguée à d’autres imposées par le Groupe de l’OMC, pourrait coûter jusqu’à 200 millions de dollars par an aux consommateurs et aux gouvernements canadiens suite à la hausse du prix des médicaments sur ordonnance. Pour la première fois cette année, les dépenses publiques consacrées aux produits pharmaceutiques au Canada dépasseront les dépenses publiques consacrées aux services des médecins.

L’accord TRIPS a des conséquences du point de vue de l’inégalité mondiale en matière d’accès aux vaccins et aux médicaments. La protection des brevets imposée par l’OMC débouchera-t-elle sur la mise au point de nouveaux médicaments concernant des maladies affectant essentiellement les pauvres des pays en développement ou continuera-t-elle à limiter l’accès des pays pauvres aux médicaments dont ils ont besoin, par la hausse des prix (p. ex., des médicaments contre le VIH)? De sérieuses inquiétudes ont été formulées au sujet du brevetage du matériau biologique. Shiva³¹ estime que l’accord TRIPS a permis aux sociétés transnationales d’entreprendre un gigantesque piratage du patrimoine biologique et du savoir intellectuel du Tiers monde, par exemple en ce qui concerne les plantes médicinales. Selon une étude la Banque mondiale, « en 1990, les ventes mondiales de médicaments tirés des plantes découvertes par les peuples indigènes étaient estimées à 43 milliards de dollars, dont une fraction minuscule seulement a été recueillie par ceux qui ont préservé le savoir traditionnel concernant ces plantes médicinales ou par les pays où ces plantes ont été découvertes ».³²

Protéger des brevets ou protéger des bébés? En 1983, le Guatemala, qui voulait réduire son taux de mortalité infantile, a adopté une loi et des règlements visant à encourager les mères à allaiter et à comprendre les dangers que pouvait représenter pour la santé de leurs bébés l’utilisation de lait maternisé au lieu de lait maternel. Cette loi, qui mettait en oeuvre les dispositions du Code de commercialisation des produits de remplacement du lait maternel, de l’OMC, interdisait l’utilisation d’expressions telles que « équivalent du lait maternel » ou « lait maternel humanisé ». Afin de protéger les personnes illettrées, les règlements du Guatemala et le Code de l’OMC interdisaient aussi l’utilisation d’images (comme des logos) de bébés qui « idéalisent l’allaitement au biberon ». La société Gerber possède un logo protégé par marque commerciale qui comprend l’image d’un bébé « joufflu ». En réponse à la loi du Guatemala, un vice-président de Gerber a envoyé une lettre au président du Guatemala le menaçant de sanctions commerciales. Gerber risquait d’enfreindre la loi sur l’étiquetage de plusieurs manières (p. ex., en commercialisant éventuellement du lait maternisé auprès des mères dans les hôpitaux et en donnant des échantillons gratuits aux garderies d’enfants et aux médecins). La société a également refusé de retirer l’image de son bébé de ses étiquettes. Après plusieurs actions en justice, Gerber a adressé en décembre 1993 une demande au Représentant au commerce des États-Unis pour priver le Guatemala des avantages du Système généralisé des préférences (SGP) pour la raison que la loi sur l’étiquetage constituait une expropriation de fait de la marque commerciale de Gerber. La bataille juridique a continué et, en 1995, le gouvernement du Guatemala a « capitulé » face aux menaces d’action de Gerber devant l’OMC au titre de l’accord TRIPS, et il a donc modifié sa loi pour dispenser les produits importés d’alimentation des bébés de « la politique rigoureuse d’étiquetage des aliments pour bébés » du Guatemala. (Wallech & Sforza, 1998, p. 115-117)

L’accord TRIPS, comme les autres accords de l’OMC, a également été invoqué pour casser d’autres accords multilatéraux inexécutables destinés à améliorer la santé publique, comme le montre l’encadré ci-dessus intitulé « Protéger des brevets ou protéger des bébés? ».

3)     OTC : Accord relatif aux obstacles techniques au commerce, et SPS : Accord relatif aux
       mesures sanitaires et phytosanitaires

Les accords OTC et SPS sont des accords distincts qui portent tous deux sur la protection environnementale, la sécurité des aliments, la protection des consommateurs et la protection de la santé. Tous deux établissent des critères très stricts au sujet des lois, règlements et autres mesures nationales dans ces domaines. En plus d’être non discriminatoires, ces mesures doivent passer un « critère de nécessité » et l’on doit démontrer que les mesures choisies constituent les options les moins restrictives sur le plan commercial que pouvaient appliquer les gouvernements concernés.

L’une des questions qui continuent de susciter des controverses est le degré de certitude scientifique nécessaire pour justifier une mesure de protection de la santé. L’accord SPS exige que les normes soient fondées sur des données scientifiques et sur une évaluation systématique du risque, mais il contient une disposition pour les cas où les preuves scientifiques sont insuffisantes. Les partisans des mesures de protection de la santé et de l’environnement réclament que cette disposition soit appliquée parallèlement au principe de prudence, lequel veut que l’absence de certitude scientifique absolue ne soit pas une raison pour reporter une mesure destinée à prévenir le risque de préjudice. Toutefois, les Groupes spéciaux de règlement des différends commerciaux ont choisi une interprétation plus restrictive. Dans un arrêt clé, un Groupe de l’OMC a rejeté le principe de prudence et a cassé une interdiction européenne concernant l’importation de viande de boeuf nourri aux hormones de croissance, laquelle avait été imposée suite aux préoccupations suscitées par ce type de viande sur le plan de la santé.

L’accord OTC touche l’étiquetage, l’emballage, la production et les normes de qualité des produits alimentaires, des agents biologiques et des produits pharmaceutiques. Comme les autres accords de l’OMC, ses règles de non-discrimination disposent que « les produits doivent être comparés à des produits " similaires " sans considération des méthodes ou pratiques de production », ce qui crée un préjugé contre l’adoption de règlements de santé et d’hygiène s’ils augmentent les coûts de production.³³

4)     AGCS : Accord général sur le commerce des services

L’accord AGCS est un accord innovateur dans la mesure où il étend la portée des règles du commerce loin dans le champ de la politique intérieure des pays. Il va au-delà du modèle du GATT puisqu’il touche les mesures gouvernementales reliées à l’investissement ainsi qu’au commerce et à un large éventail d'obstacles dits non tarifaires au commerce des services. Alors que les autres accords de l’OMC sont susceptibles d’influer sur la santé essentiellement de par leur incidence sur les facteurs qui déterminent la santé, l'accord AGCS risque de toucher directement les services de santé publique dispensés aux Canadiens.

Le gouvernement fédéral ne cesse de répéter aux Canadiens que les services de santé publique ne seront pas touchés par les négociations de l’OMC. Ainsi, le ministre du Commerce international déclarait récemment devant un comité parlementaire que « nos régimes publics de santé et d'éducation ne se trouveront en aucun cas sur la table de quelque négociation commerciale que ce soit. Notre gouvernement entend préserver le droit et la capacité du Canada d'établir et de maintenir ses propres principes dans ces deux domaines. »³⁴

Toutefois, la nouveauté et la complexité de l’accord AGCS font qu’il est très difficile de cerner l’incidence des règles actuelles de l'AGCS du point de vue des services de santé. Le Canada participe aussi à une série de négociations de grande ampleur qui sont destinées à étendre encore plus la portée des règles de l'AGCS. On a de fort bonnes raisons de craindre que ces négociations ne réduisent la possibilité qu’a le Canada de réglementer la manière dont les services de santé sont dispensés.

Les caractéristiques suivantes de l'AGCS sont importantes du point de vue de la santé.

• Tous les services, y compris les services de santé, sont touchés par les règles générales de l'AGCS, lesquelles comprennent l’engagement d'accorder le même traitement à tous les investisseurs étrangers. Si le gouvernement fédéral permet à une seule province d’autoriser des prestataires étrangers de services de santé commerciaux à opérer sur son territoire, cette règle pourrait exiger le même traitement dans l’ensemble du Canada.³⁵



• Tous les pays se sont engagés à étendre l’application des règles de traitement national et d’accès au marché qui ne touchent actuellement pas les services de santé au Canada. Toutefois, d’autres pays se sont déjà engagés à assurer une couverture plus large de leurs propres services de santé. De ce fait, on peut s’attendre à ce qu’ils exercent de fortes pressions pour étendre la portée de l’accord aux services de santé canadiens. Les négociateurs des accords commerciaux, soucieux d’accélérer les négociations de l'AGCS et conscients qu’il pourrait être politiquement délicat de prendre des engagements précis dans certains domaines, ont aussi concocté un certain nombre de méthodes qui permettraient d’étendre la couverture des services de santé sans nécessairement apporter de changements explicites à l’exclusion actuelle des services de santé au Canada.



• En plus d’étendre la portée des règles existantes, les négociations de l'AGCS ont pour mandat de formuler de nouvelles règles commerciales touchant la réglementation intérieure. Ces règles pourraient avoir de profondes ramifications sur les services de santé. Les mesures qui pourraient être touchées dans ce domaine comprennent aussi bien les critères d’accréditation et d’agrément des professionnels de la santé que les critères d’agrément des hôpitaux, des cliniques et d’autres établissements de santé ou les normes de rendement et codes d’éthique des professionnels de la santé.

À titre de président en 2000 des négociations de l’OMC concernant les services, le gouvernement du Canada déploie des efforts considérables pour approfondir et étendre la portée de l'AGCS. Tous les secteurs des services, y compris les services de santé, seront touchés par ces négociations dont on prévoit la conclusion en décembre 2002.

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La libéralisation croissante du commerce s’accompagne d’une affaiblissement de l'aptitude des États-nations à réglementer l’activité économique pour le bien public, c’est-à-dire pour redistribuer les richesses et pour protéger l’environnement. Les États-nations « restent potentiellement les foyers primordiaux de la démocratie » mais ils sont « de moins en moins capables de " protéger " leurs sociétés ou de projeter une action internationale efficace ».³⁶ Il n’est donc peut-être pas étonnant qu’un mouvement parallèle se soit développé en faveur de « nouvelles » formes de partenariat entre le public et le privé.

La tentation est grande pour les gouvernements et pour l’ONU d’établir de tels partenariats, notamment sur le plan de l'action internationale. Au cours des 10 dernières années, les gouvernements de maints pays industrialisés (dont le Canada) ont réduit la proportion de leur PIB qu’ils consacrent au développement international. Une part croissante de ces fonds limités a servi à dispenser des secours immédiats lors de crises telles que des guerres, des famines et des inondations, réduisant d’autant les fonds disponibles pour faire face aux problèmes de développement à plus longue échéance. L’ONU continue d’être en crise sur le plan financier. Entre-temps, certains individus accumulent des richesses monumentales grâce à la mondialisation économique, et certains mettent sur pied de vastes fondations ou philanthropies à financement privé pour appuyer des projets de développement. Ainsi, le budget du programme de la santé de la Fondation Gates sera bientôt égal à celui de toute l’Organisation mondiale de la santé.³⁷ (Kickbusch, 1999, p. 8). Ou, ces organismes philanthropiques n’ont pas de comptes politiques à rendre au grand public. Du fait de leur taille, ils réussissent à toutes fins pratiques à déterminer le cours de ce qui était auparavant des choix démocratiques concernant le développement et l'investissement dans le secteur de la santé.

Les nouvelles formes de partenariat public-privé global (PPPG) peuvent au demeurant offrir certains avantages, notamment pour l’ONU et ses nombreuses agences (Buse and Walt, Part One, 2000), notamment :

• permettre à l’ONU de s’acquitter de ses mandats et de ses fonctions à une époque de croissance budgétaire zéro;
• conférer autorité et légitimité à l’ONU du fait de son association avec des acteurs puissants du secteur privé; et
• permettre aux agences de l’ONU de tirer parti des conseils et des fonds du secteur privé.

Les avantages potentiels pour le secteur privé sont similaires :

• influence accrue au palier national du fait de l’accès obtenu à l’information, aux institutions et aux décideurs publics par le truchement du système onusien;
• avantages financiers directs par l’expansion des marchés et les concessions fiscales;
• influence accrue sur la scène mondiale; et
• surcroît de légitimité et d’autorité du fait de l’association avec l’ONU. (Buse & Walt, p. 556).

Ces avantages du secteur privé ont suscité l’inquiétude de nombreux observateurs, notamment de ceux qui perçoivent un risque de conflit d’intérêt entre le développement et la gouvernance pour les objectifs de bien public, d'une part, et les buts économiques qui sont le moteur des entreprises privées, d'autre part. À notre époque de mondialisation économique croissante, d’affaiblissement des droits de l’État-nation et d’expansion des partenariats privés/publics, n’y a-t-il pas aussi un risque que les organisations de l’ONU perdent leur « intégrité et impartialité... d’entités globales »?³⁸

Les organisations non gouvernementales (ONG) et d’autres entités de la société civile³⁹ ainsi que des entreprises privées et des agences philanthropiques sont de plus en plus considérées comme jouant un rôle précieux et influent en matière de commerce, de santé et de développement. Ce phénomène a été fort bien illustré par leur organisation et leur influence lors de la conférence ministérielle de l’OMC à Seattle, en novembre 1999. D'aucuns estiment que l’expansion récente des ONG constitue un contrepoids démocratique à la montée en puissance et en influence des multinationales privées et de certains détenteurs de pouvoir, phénomène qui est tout à fait évident à la fois à l’intérieur des nations et entre les nations. Il est vrai que ces organisations peuvent encore jouer un rôle important pour défendre les intérêts de certains groupes, notamment de ceux qui sont marginalisés par les formes actuelles de la mondialisation économique. Aujourd’hui, cependant, les ONG ont leurs propres intérêts organisationnels qui sont parfois plus reliés à l’esprit d’entreprise qu’à la justice sociale et au développement humain.⁴⁰ Les questions dont elles s’occupent sont plus vastes et plus complexes que la seule lutte contre la pauvreté.

Le nombre d’ONG croît à une vitesse étonnante, leur intégrité démocratique est aussi variée que celle des nations, et leur position sur la participation au nouveau régime de partenariats publics-privés continue de susciter de vifs débats entre elles.

Cette évolution des partenariats privés-publics, conjuguée à la croissance et à l’influence des ONG, fait aussi ressortir ce que certains observateurs considèrent comme une forme nouvelle et émergente de gouvernance mondiale. Il est peu douteux qu’assurer la protection environnementale et le développement social face à la mondialisation économique, et surtout face à la libéralisation du commerce et de l’investissement, exige de nouvelles formes de gouvernance pour :

1. permettre aux décisions de commerce et d’investissement d’être fondées sur des objectifs sociaux, environnementaux et reliés à la santé plutôt que purement commerciaux, et pour



2. permettre à tous les secteurs sociaux (gouvernements, entreprises privées, ONG, société civile, citoyens) de participer de manière équitable à ce processus.

La tâche est écrasante. Par exemple, l’OMC est encore une organisation foncièrement secrète qui n’a de comptes à rendre à personne. Elle a été lente à adopter des changements profonds pour faire face aux préoccupations publiques qui avaient contribué à l’échec de la conférence ministérielle de Seattle. Malgré certaines initiatives prises pour ouvrir ses activités internes à tous les pays membres, elle reste fermée au public, notamment aux organisations (non gouvernementales) de la société civile. Même les interventions des gouvernements nationaux devant les Groupes spéciaux de règlement des différends sont tenues secrètes. Cela explique pourquoi d’aucuns réclament que l’OMC devienne non seulement plus transparente et plus accessible au public mais aussi plus responsable sur le plan démocratique. Une proposition intriguante à ce sujet, qui faisait partie d’un projet de résolution lors d’une rencontre de l’Internationale libérale (octobre 2000, Hull, Québec), consisterait à créer un organisme formel de l’OMC composé de parlementaires élus des pays membres.

Ilona Kickbusch déclarait dans sa communication à la 6^e Conférence canadienne sur la santé internationale que le monde change rapidement alors que « nos institutions - nos formes de gouvernance - ne suivent pas le mouvement. Nous semblons faire face à la fois à une fragmentation du politique et à un manque de responsabilité des grands acteurs ».⁴¹ La gouvernance en santé internationale telle qu’elle existe aujourd’hui, c’est-à-dire comprenant les ONG ainsi que les organisations internationales et les infrastructures nationales, n’a pas réussi à coordonner « une réponse adéquate » combinant des politiques, des ressources et la volonté politique nécessaires pour relever le défi croissant des inégalités dans le secteur de la santé et pour assurer la santé des populations vulnérables de la planète. Les organisations sont de plus en plus remplacées par des réseaux qui, tout en étant potentiellement utiles pour mener des campagnes particulières ou mettre en oeuvre certaines politiques, sont aussi « caractérisées par des alliances changeantes et des lignes de responsabilité floues ».⁴² D’autres analystes (comme JET, 1999) affirment que nous vivons dans un monde de plus en plus interconnecté et interculturel qui exige une interdépendance au plan de la gestion et de l’organisation. Il convient donc de créer de nouvelles règles et de nouveaux pouvoirs pour gouverner notre village global, sans qu’il faille nécessairement créer un nouveau gouvernement mondial.

La gouvernance mondiale, qui est distincte du gouvernement, « désigne un amalgame d’institutions, de normes et de règles… et de coopération entre les organisations gouvernementales et la société civile dont la légitimité soit acceptée dans la communauté internationale ou dans tel ou tel secteur de l’activité internationale ».⁴³ En ce sens, la gouvernance mondiale désigne précisément ce que nous sommes en train de bâtir. Si la structure n’en est pas encore claire, sa finalité offre à la communauté de la santé internationale la possibilité d’influer sur ses valeurs pour appuyer le développement de certains éléments clés.

Kickbusch estime par exemple que « le système de valeurs de la santé publique globale doit rester fermement intégré au cadre d’équité et de droits humains établi par les statuts de l’OMS et dans la stratégie « La santé pour tous ».⁴⁴ Bien que l'on ait admis au cours des 10 dernières années à l’échelle internationale que la santé est un droit humain fondamental, un certain nombre de problèmes sont apparus sur le plan de l’accès universel du fait de la libéralisation croissante du commerce et de la hausse des coûts de la santé. Elle recommande la création sous l'égide de l'ONU d’un poste de porte-parole indépendant sur les droits humains et la santé, ce qui permettrait à l’Assemblée de l’OMS d’obtenir des rapports réguliers sur la santé et les droits humains, et permettrait aussi d’attirer l’attention de la communauté internationale sur tout abus commis dans le monde au sujet des droits humains et de la santé. Cela exige que la santé soit considérée comme un bien public global et que l'on forge de nouveaux accords mondiaux sur la santé. L’élaboration d’une convention globale sur le contrôle du tabac⁴⁵ pourrait être un point de départ pour élaborer d’autres instruments de politique globale de la santé.

Les programmes de santé et les autres programmes de développement sont de plus en plus mis en oeuvre par le truchement de partenariats, de réseaux et de coalitions réunissant divers types d’acteurs. Il importe donc d’élaborer une stratégie qui « aidera à transformer ces réseaux d’action et de promotion en réseaux de gouvernance ».⁴⁶ L’élaboration d’un ensemble de valeurs par un groupe international crédible pourrait être utile pour guider l’action de réseaux tels que les PPPG pour la santé et le développement, et cela aiderait aussi à choisir des partenaires partageant les mêmes valeurs.

L’un des gros défis à relever consiste à transférer la politique globale de la santé concernant des questions telles que le commerce et la santé, la salubrité des aliments, les droits des femmes et la lutte contre la pauvreté vers d’autres organisations et tribunes globales qui ne se sont traditionnellement pas préoccupées de questions de santé, de services sociaux et d’environnement. Bon nombre des accords nécessaires pour faire avancer la santé globale devront être négociés au sein d’organisations comme l’Organisation mondiale du commerce. Certaines propositions ont déjà été faites à cet effet, comme l’indique l’encadré sur « Les clauses sociales et l'impôt sur les transactions financières ».

On est aussi de plus en plus conscient, parmi les organisations mondiales comme les agences de l’ONU et l’OMC, qu’il convient d’assurer plus de « cohérence » entre les accords multilatéraux. À l’heure actuelle, certains accords de l’OMC empêchent les gouvernements nationaux de respecter les dispositions de plusieurs accords environnementaux et sociaux « de bien commun », comme l'Agenda 21 de la Déclaration de Rio (voir aussi l’encadré antérieur intitulé « Protéger des brevets ou protéger des bébés? »). L’effort actuellement entrepris pour faire participer l’OMC à la révision du Règlement sanitaire international (RSI) de l’OMS constitue un exemple contemporain de recherche de « cohérence ». Il s’agit là de règles juridiquement exécutoires obligeant les gouvernements nationaux à surveiller les flambées de certaines maladies désignées et à en faire rapport. Depuis 1995, l’OMS s’efforce de mettre ce règlement à jour pour en assurer une meilleure exécution et pour faire face au problème croissant des maladies transmissibles nouvelles et réémergentes. L’une des entraves à la mise en oeuvre du RSI est la perte de revenu commercial et touristique qui pourrait résulter de rapports d’épidémies. Cet obstacle pourrait être exacerbé lorsque le RSI est en conflit avec les obligations commerciales des pays membres de l’OMC. Dans le cadre de son examen, l’OMS a proposé que le Comité des mesures sanitaires et phytosanitaires (SPS) de l'OMC reconnaisse les évaluations de risques sanitaires produites par l’OMS, et que les pouvoirs d’exécution de l’OMC soient invoqués pour appuyer le RSI. Une collaboration efficace exigerait que l’on cède à l’OMS certains des pouvoirs que possèdent actuellement les comités de l’OMC pour déterminer les risques légitimes du point de vue de la santé publique.⁴⁷ L’OMC et le Programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE) recherchent de même une coopération accrue sur les questions de commerce et d’environnement, notamment pour atténuer les risques de conflits commerce-environnement.

Finalement, des niveaux d’endettement paralysants ont sérieusement affaibli l’aptitude des gouvernements de nombreux pays en développement à promouvoir le développement social et économique à long terme. De nouvelles initiatives d’allégement de la dette sont donc cruciales pour instaurer un régime équitable et démocratique de gouvernance mondiale, et il convient d’exercer des pressions plus fortes sur les pays riches (développés) pour les forcer à respecter les accords qu’ils ont acceptés dans le passé sur l’accroissement de leur aide au développement. Il faut aussi continuer de promouvoir et de mettre en oeuvre « l’initiative 20/20 » en vertu de laquelle les gouvernements donateurs conviennent « de donner 20 % de leur financement, et les gouvernements bénéficiaires, 20 % de leurs dépenses, pour répondre aux besoins humains fondamentaux ». (Conseil international de l’action sociale, Priority Issues: Enabling Environments, p. 2; http://ICSW.org/copenhagen_implementation/copenhagen_papers/paper1/enabling.htm ).

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L’argument avancé dans ce document est que la relation entre le commerce, la croissance économique, la gouvernance et la santé est plus complexe que la proposition : accroissement du commerce = croissance économique = accroissement des revenus = meilleure santé. Pour comprendre cette relation, il convient de mieux saisir les différents facteurs qui influent sur la santé, ainsi que la nature des accords commerciaux internationaux modernes.

La santé ne dépend pas seulement du revenu individuel, même s’il est clair que le contexte économique et social, y compris le niveau et la distribution de l’emploi, qui dépendent du commerce, sont des déterminants importants de la santé d’une population. Le cadre d’analyse de la santé des populations élaboré au Canada est un guide utile pour comprendre toute la gamme des facteurs individuels et collectifs qui influent sur la santé. Les versions les plus récentes de ce cadre⁴⁸ contiennent les déterminants suivants de la santé :

• Conditions de vie et de travail (environnement socioéconomique)
• Environnement physique
• Services de santé
• Développement de la petite enfance
• Soutien social
• Hygiène personnelle et faculté d’adaptation
• Biologie et patrimoine génétique.

Ces facteurs influent sur la santé à la fois directement et indirectement, tout en étant par ailleurs interconnectés. Bien que l’on puisse examiner séparément la contribution de chacun, « c’est l’interaction de tous ces facteurs qui détermine en fin de compte la santé des individus, des familles et des collectivités ».⁴⁹

Dans son rapport sur les Stratégies d’amélioration de la santé de la population, le Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population (CCSP) a mis l’accent sur la nécessité d’élaborer un large éventail de politiques publiques pour appuyer la santé de la population, et de coordonner les politiques intersectorielles. Il a indiqué en particulier que :

« les autres secteurs devront être amenés à mieux comprendre comment leurs politiques, décisions et actions influent sur la santé de la population. Il faudrait aussi susciter en eux le désir d’appliquer cette nouvelle connaissance à leurs actions, de manière à contribuer davantage à la santé des Canadiens. Une meilleure compréhension des liens entre santé et prospérité est particulièrement cruciale dans les secteurs de l’économie et des affaires. »⁵⁰

Tout comme la santé n’est pas qu’une question de santé, les accords commerciaux ne sont pas qu’une question de commerce. Comme nous l’avons indiqué dans notre examen de l’ALENA et des accords de l’OMC, l’orientation des négociations commerciales internationales a changé : alors qu’il s’agissait autrefois de réduire simplement les tarifs douaniers sur les importations et les exportations, on parle aujourd’hui de démanteler ce qu’on appelle les « obstacles non tarifaires » au commerce. Les « obstacles non tarifaires » peuvent être définis, et ils l’ont été, de façon à comprendre quasiment n’importe quelle mesure gouvernementale touchant l’activité commerciale, même de manière complètement accessoire et quel que soit son objectif public. Les obligations commerciales qui limitent l’aptitude des gouvernements à atteindre leurs objectifs de santé par la voie législative et réglementaire risquent d’avoir une incidence profonde sur la santé, quelle que soit l’incidence économique de la libéralisation du commerce.

Les grandes organisations multinationales qui sont les moteurs de la mondialisation reconnaissent parfois franchement la portée considérable de la nouvelle génération d’accords commerciaux. On pouvait ainsi lire récemment dans un rapport de l’OCDE que :

« le démantèlement progressif ou l’abaissement des obstacles traditionnels au commerce et la pertinence croissante des mesures " de derrière la frontière " pour assurer efficacement l’accès au marché exposent les régimes nationaux de réglementation à un degré de surveillance internationale sans précédent de la part des partenaires de commerce et d’investissement, le résultat étant que la réglementation n’est plus une affaire purement " nationale ", pour autant qu’elle l’ait jamais été. »⁵¹

Dans une note générale concernant l'AGCS et la santé et les services sociaux, le secrétariat de l’OMC constate qu’il « n’y a quasiment aucune mesure concernant l’organisation du secteur ou la prestation de services individuels » qui ne serait pas assujettie aux critères d’accès étranger de l'AGCS.⁵²

Considérant notre compréhension des accords modernes sur le commerce et l’investissement, et en partant d’une approche fondée sur la santé de la population, il devrait être possible de cerner les secteurs dans lesquels le commerce et les politiques commerciales exercent une incidence, positive ou négative, sur les divers déterminants de la santé. Une telle analyse serait à la fois opportune et importante. Il convient en effet d’effectuer plus de recherche dans un certain nombre de domaines touchant la santé, la mondialisation économique et la libéralisation du commerce, notamment pour obtenir « des informations probantes pour éclairer les futures politiques touchant le commerce et la santé ».⁵³ Les États-Unis, ainsi que d’autres pays et divers groupes, ont réclamé par exemple que les accords actuels de l’OMC soient assujettis à des examens environnementaux exhaustifs, ainsi qu’à des évaluations des inégalités sur le plan de la santé. À la différence des évaluations traditionnelles de l’incidence sur la santé, qui visent simplement à examiner en quoi la santé est touchée par telle ou telle politique, une évaluation des inégalités sur le plan de la santé viserait à mesurer comment les politiques influent sur la distribution de la santé entre les différentes nations et populations.

De tels examens et évaluations pourraient se faire en partant des travaux récents de Yach, Bettcher et Guindon.⁵⁴ Ces auteurs identifient certains éléments du commerce, concernant notamment les services de santé, les produits dangereux et la propriété intellectuelle, qui sont susceptibles d’influer sur la santé, de façon à voir comment ils sont touchés par les différents accords de l’OMC. Il ne serait pas difficile d’élargir ce cadre d’analyse pour y intégrer les déterminants de la santé de la population (ou ce qu’on appelle de plus en plus « les facteurs déterminant la santé »), et de mieux cerner les mécanismes sociaux et environnementaux par lesquels la libéralisation du commerce et de l’investissement, ainsi que les autres piliers de la mondialisation économique (privatisation, déréglementation), influent sur la santé des populations.

De telles analyses pourraient appuyer la collaboration des décideurs publics dans les secteurs de la santé et du commerce, entre autres, pour veiller à ce que les mesures visant les déterminants directs de la santé ne soient pas entravées par des obligations commerciales conflictuelles, et à ce que l’on formule des politiques adéquates au sujet des déterminants indirects de la santé. Ces analyses pourraient aussi offrir le cadre intellectuel dont on a grandement besoin pour mesurer l’incidence des politiques commerciales des gouvernements sur la santé et sur les inégalités.

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Dans ce document, la SCSI s’est penchée sur diverses questions de santé reliées à la mondialisation économique, aux accords commerciaux et à l’évolution des partenariats privés/publics et de la gouvernance, dans le but de mieux faire comprendre cette problématique et de nourrir le débat des différents acteurs du secteur de la santé et du développement. Nous espérons que ce document débouchera sur une action concrète, au Canada et à l’étranger, pour appuyer les politiques globales et les structures de gouvernance qui contribuent aux buts de l’équité et du développement durable « centré sur l’individu ».

Ce document est le premier document officiel de la SCSI sur ces questions. Il constituera l’assise du travail de sensibilisation de la SCSI et de son appui continu aux activités de recherche et d’élaboration de politiques dans le secteur Commerce et santé.

En résumé, ce qui inquiète particulièrement la SCSI, c'est que la focalisation actuelle sur les bienfaits de l'ouverture des marchés (libéralisation du commerce et de l’investissement) passe relativement sous silence les coûts de la mondialisation commerciale sur le plan de la santé, des services sociaux et de l’environnement. La SCSI n’est pas contre le commerce mondial, elle est plutôt pour l’instauration d’un régime de gouvernance mondiale qui garantirait que la libéralisation du commerce réponde aux objectifs de développement humain et social associés à une répartition plus équitable du pouvoir et des ressources entre les citoyens du monde.

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